姓   名

性  别

出生年月

学   号

队   别

年   级

学习专业

培养层次

生源省份

家长姓名

联系电话

家庭地址

邮政编码

请

假

理

由

                 学生本人签名：                                                 

                                                  年    月    日

学   ︿

员   1

队   天

意   以

见   内

﹀

队干部签字：     

年    月    日

院   

︵   ︿

部   3

、   天

系   以

︶   内

意   ﹀

见

负责人签字：       公章

年    月    日

学   ︿

生   7

处   天

意   以

见   内

﹀

公章

院   ︿

领   7

导   天

审   以

批   上

意   ﹀

见

注：此表一式2份，申请学生和审批部门各留存1份。